PATOLOGIE COMUNI
Pseudoartrosi dello scafoide: quando la frattura non guarisce e come si tratta
Una caduta sul polso, una radiografia che sembra negativa, un dolore che col tempo si attenua. Mesi o anni dopo, però, il polso continua a fare male e a cedere in certi movimenti. È lo scenario tipico di una pseudoartrosi dello scafoide: una frattura dello scafoide che non è mai guarita.
Riconoscerla e trattarla in tempo è importante, perché a differenza di molte altre fratture questa condizione tende a peggiorare progressivamente se lasciata a sé.
Il Dott. Francesco Smeraglia è chirurgo della mano presso il Policlinico Federico II di Napoli e tratta le cisti del polso privilegiando, quando possibile, tecniche mini-invasive come l’artroscopia. Questa guida raccoglie le informazioni più utili per orientarsi.
01 — LA PATOLOGIA
Cos'è la pseudoartrosi dello scafoide
La pseudoartrosi dello scafoide è la mancata consolidazione di una frattura dello scafoide carpale (in inglese scaphoid nonunion). Si verifica quando, a distanza di mesi dal trauma iniziale, l’osso non si salda correttamente, determinando dolore persistente, instabilità del carpo e progressiva degenerazione articolare.
Lo scafoide svolge un ruolo biomeccanico fondamentale nell’equilibrio del carpo: fa da “ponte” tra la prima e la seconda fila delle ossa del polso. La mancata guarigione altera la cinematica del polso e, nel tempo, può evolvere verso un quadro degenerativo noto come SNAC wrist (Scaphoid Nonunion Advanced Collapse), caratterizzato da collasso progressivo del carpo e artrosi secondaria.
Perché una frattura può non guarire
La mancata consolidazione può dipendere da diversi fattori: diagnosi iniziale tardiva o non riconosciuta, immobilizzazione insufficiente, fratture instabili o scomposte, ridotta vascolarizzazione del polo prossimale e ripresa precoce delle attività.
Una situazione clinica molto frequente è questa: il paziente cade sul polso e si reca in pronto soccorso, ma le radiografie iniziali risultano negative. Non è necessariamente un errore diagnostico: nelle prime fasi la rima di frattura dello scafoide può non essere visibile.
I protocolli corretti prevedono, in caso di sospetto clinico, immobilizzazione e ripetizione della radiografia dopo 7–10 giorni: è spesso in questo controllo che la frattura diventa evidente. Il problema nasce quando il dolore si attenua nei giorni successivi e il paziente non esegue il controllo programmato. In questi casi la frattura può evolvere silenziosamente verso una pseudoartrosi, condizione ben più complessa di una frattura trattata tempestivamente.
02 — SINTOMI E DIAGNOI DIFFERENZIALE
Sintomi più frequenti
I sintomi più frequenti comprendono:
- Dolore persistente al polso, soprattutto in estensione;
- Riduzione della forza nella presa;
- Sensazione di instabilità del polso;limitazione funzionale progressiva.
Spesso il paziente riferisce un trauma avvenuto mesi o anni prima, con un dolore mai completamente risolto.
Non è sempre pseudartrosi
Prima di impostare il trattamento, lo specialista distingue questa condizione da altre cause di dolore cronico del polso:
- Lesione del legamento scafo-lunato o altre instabilità legamentose
- Lesione della fibrocartilagine triangolare (TFCC)
- Artrosi radio-carpica o del carpo di altra origine
- Necrosi del semilunare (malattia di Kienböck)
- Esiti di altre fratture carpali misconosciute
03 — DIAGNOSI
Quali esami sono necessari
Il primo esame è sempre una radiografia del polso con proiezioni dedicate per lo scafoide: è il livello diagnostico di base. In presenza di sospetto clinico o di segni compatibili con mancata consolidazione, lo specialista può indicare esami di secondo livello.
TAC del carpo
Fondamentale per valutare con precisione il grado di consolidazione, la presenza di deformità e l’allineamento carpale.
Risonanza Magnetica
Utile nei casi selezionati per valutare la vitalità ossea ed escludere una necrosi del polo prossimale.
È sconsigliato eseguire autonomamente esami complessi senza una valutazione specialistica preliminare: una corretta sequenza diagnostica evita accertamenti non necessari.
04 — INDICAZIONE CHIRURGICA
Quando è necessario operare
La mancata consolidazione dello scafoide tende a evolvere progressivamente verso instabilità carpale e degenerazione articolare (SNAC wrist). In assenza di trattamento, il collasso del carpo può rendere non più recuperabile l’anatomia fisiologica, rendendo necessari in futuro interventi di “salvataggio”, parzialmente demolitivi o limitanti dal punto di vista funzionale.
L’indicazione chirurgica viene posta quando è documentata la mancata consolidazione, soprattutto in presenza di:
- Dolore persistente
- Deformità in flessione (humpback deformity)
- Instabilità del carpo
- Segni iniziali di degenerazione
Solo in casi selezionati — pazienti molto anziani, con bassa richiesta funzionale o comorbidità rilevanti — può essere valutata una gestione non chirurgica. L’obiettivo del trattamento precoce è prevenire l’evoluzione verso l’artrosi e preservare la biomeccanica del polso.
05 — TRATTAMENTO
La preferenza per l'approccio artroscopico
Quando le condizioni anatomiche lo consentono, la preferenza del Dott. Smeraglia è per un approccio artroscopico mini-invasivo. L’artroscopia del polso consente una valutazione diretta e dinamica dell’articolazione, con vantaggi significativi nei casi appropriati:
- Visualizzazione diretta delle superfici articolari
- Trattamento contestuale di eventuali lesioni associate (legamento scafo-lunato, TFCC)
- Minore aggressione dei tessuti molli e riduzione del trauma chirurgico
- Minore rigidità post-operatoria e recupero funzionale più rapido
La scelta della tecnica è sempre personalizzata: sede della pseudoartrosi, presenza di deformità, stato della vascolarizzazione del polo prossimale. Nei casi con necrosi avascolare, marcata deformità o collasso carpale avanzato può essere necessario un approccio tradizionale con innesto osseo strutturale o vascolarizzato.
06 — L'INTERVENTO, PASSO PER PASSO
Come si svolge
L’intervento viene eseguito in anestesia loco-regionale. Nella tecnica artroscopica, attraverso piccole incisioni cutanee (portali), si introducono una telecamera miniaturizzata e strumenti dedicati.
01
Ispezione dell’articolazione sotto visione diretta.
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Preparazione accurata del focolaio di pseudoartrosi e rimozione del tessuto fibroso interposto.
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Sintesi, di solito con una vite — o con fili di Kirschner se il frammento è molto piccolo.
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Se necessario, innesto osseo prelevato dal radio.
L’obiettivo è una stabilizzazione solida che favorisca la consolidazione, preservando al massimo le strutture capsulo-legamentose.
07 — RISULTATI E RECUPERO
Cosa dicono i dati
Gli studi internazionali riportano percentuali di consolidazione superiori all’80–90% nei casi selezionati trattati precocemente. Nelle pseudoartrosi del polo prossimale e in presenza di necrosi avascolare le percentuali di successo possono ridursi significativamente, per la ridotta vascolarizzazione.
La prognosi dipende da sede della pseudoartrosi, vitalità del polo prossimale, presenza di deformità, stadio degenerativo e corretta stabilizzazione chirurgica.
Follow Up
Dopo l’intervento è previsto un periodo iniziale di immobilizzazione, la cui durata varia in base alla stabilità ottenuta, al tipo di pseudoartrosi e alla qualità ossea. Il follow-up comprende controlli clinici periodici, radiografie seriate, TAC di controllo e avvio graduale della mobilizzazione sotto guida specialistica.
La riabilitazione è progressiva: recuperare l’articolarità, ripristinare la forza di presa, prevenire la rigidità residua, tornare alle attività lavorative e sportive. In condizioni favorevoli la consolidazione radiologica si osserva entro alcuni mesi; il recupero funzionale completo può richiedere più tempo.
08 — DOMANDE FREQUENTI
Le Domande dei Pazienti
La pseudoartrosi dello scafoide deve essere sempre operata?
Nella maggior parte dei casi sì: tende a evolvere nel tempo verso instabilità carpale e artrosi (SNAC wrist). Solo in pazienti molto anziani o con bassa richiesta funzionale può essere valutata una gestione non chirurgica.
Una pseudoartrosi recente ha più possibilità di guarigione rispetto a una datata?
Sì. Le pseudoartrosi diagnosticate precocemente, senza deformità o necrosi del polo prossimale, hanno percentuali di consolidazione più elevate rispetto a quelle presenti da anni.
Se la radiografia iniziale era negativa, può comunque trattarsi di frattura dello scafoide?
Sì. Nelle prime fasi una frattura dello scafoide può non essere evidente alla radiografia: per questo è previsto un controllo a 7–10 giorni in caso di sospetto clinico.
Quanto tempo occorre per guarire dopo l'intervento?
I tempi variano in base alla sede della pseudoartrosi e alla vitalità ossea. In condizioni favorevoli la consolidazione si osserva entro alcuni mesi, mentre il recupero funzionale completo può richiedere più tempo.
L'intervento richiede il ricovero?
L’intervento si esegue in anestesia loco-regionale; il regime — day surgery o breve ricovero — dipende dalla complessità del caso e dall’eventuale innesto osseo.
Dopo l'intervento potrò tornare a fare sport?
L’obiettivo del trattamento è proprio il ritorno alle normali attività lavorative e sportive. La ripresa è graduale e guidata dai controlli radiografici che documentano la consolidazione.
Cosa succede se non tratto una pseudoartrosi dello scafoide?
Nel tempo possono svilupparsi deformità dello scafoide, instabilità scafo-lunata e artrosi progressiva del polso. Nelle fasi avanzate possono rendersi necessari interventi di salvataggio anziché procedure ricostruttive.
Articolo a cura del Dott. Francesco Smeraglia
Chirurgo specialista della mano, Policlinico Federico II di Napoli. Membro della Società Italiana di Chirurgia della Mano (SICM) e della FESSH.
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Se riconosci in questo articolo sintomi che stai vivendo, non rimandare. Una valutazione specialistica permette di definire la diagnosi e impostare il percorso di cura più adatto.
ESPERIENZA CLINICA E ATTIVITÅ SCIENTIFICA
Il trattamento delle pseudoartrosi dello scafoide richiede una conoscenza approfondita della biomeccanica del carpo e delle instabilità associate. All’attività clinica del Dott. Smeraglia si affianca un impegno scientifico nella chirurgia della mano e del carpo, con pubblicazioni su riviste internazionali indicizzate.